La historia clínica en psicología tiene una dimensión adicional de complejidad: la información que contiene es de las más sensibles que existe. Un diagnóstico psiquiátrico mal manejado puede afectar el empleo, las relaciones y la vida legal de una persona.
Esta guía está dirigida a psicólogos y psiquiatras colombianos que quieren estructurar su historia clínica de forma legalmente correcta, protegida y práctica.
Marco legal específico para psicología
La historia clínica en psicología está regulada por un conjunto de normas específicas:
Ley 1090 de 2006 — Código Deontológico del Psicólogo
Es la norma central. Establece:
- El deber de confidencialidad (artículos 23-25)
- Los límites de la confidencialidad (riesgo para el paciente u otros)
- Los derechos del paciente sobre su información
- Las obligaciones de custodia y reserva del archivo clínico
Artículo 23: “Los psicólogos tienen una obligación básica respecto a la confidencialidad de la información obtenida de las personas en el desarrollo de su trabajo como psicólogos.”
Ley 23 de 1981 — Ética Médica (aplica también a psicólogos)
Artículo 37: La historia clínica es un documento confidencial y de reserva estricta.
Resolución 1995 de 1999
Define los componentes mínimos de la historia clínica para todos los profesionales de salud, incluyendo psicólogos.
Ley 1581 de 2012 — Protección de Datos Personales
Los datos de salud mental son datos sensibles bajo esta ley y tienen protección especial. Requieren:
- Consentimiento explícito y específico para tratamiento
- Medidas de seguridad reforzadas
- No pueden compartirse sin autorización expresa, salvo excepciones legales
Componentes obligatorios de la historia clínica psicológica
1. Datos de identificación
- Nombre completo
- Documento de identidad
- Fecha de nacimiento
- Dirección y teléfono de contacto
- Acudiente o contacto de emergencia (especialmente para menores)
- Régimen de salud (si aplica la atención por EPS)
2. Motivo de consulta
En las propias palabras del paciente. Crucial en psicología para el análisis de la narrativa inicial y el seguimiento de cambios a lo largo del proceso.
3. Anamnesis completa
Historia del problema actual:
- Inicio y evolución del síntoma principal
- Factores precipitantes
- Tratamientos previos y respuesta
- Intentos de solución propios
Historia psicopatológica previa:
- Episodios anteriores del mismo problema
- Diagnósticos previos
- Hospitalizaciones psiquiátricas
- Conducta suicida previa (ideación, intentos, automutilación)
Historia familiar:
- Trastornos mentales en familia de origen
- Dinámicas relacionales significativas
- Pérdidas importantes
Historia personal:
- Desarrollo evolutivo (perinatal, infancia, adolescencia)
- Historia escolar y laboral
- Relaciones de pareja e hijos
- Historia de trauma (opcional — registrar con sensibilidad)
4. Examen del estado mental (EEM)
Para psiquiatría es obligatorio y formal. Para psicología clínica es altamente recomendado:
- Apariencia y conducta: presentación, contacto visual, movimientos
- Lenguaje y habla: velocidad, coherencia, espontaneidad
- Ánimo y afecto: estado afectivo reportado vs. observado
- Pensamiento: curso (velocidad, asociaciones), contenido (ideación)
- Percepción: alucinaciones, ilusiones
- Cognición: orientación, memoria, atención, juicio
- Insight: conciencia del problema
5. Diagnóstico
En psicología se usan dos sistemas:
- CIE-10 (capítulo F: Trastornos mentales y del comportamiento) — obligatorio para RIPS
- DSM-5 — estándar clínico internacional, no requerido para RIPS pero útil para diagnóstico
Diagnósticos CIE-10 más usados en psicología:
| CIE-10 | Diagnóstico |
|---|---|
| F32.0 | Episodio depresivo leve |
| F32.1 | Episodio depresivo moderado |
| F33.1 | Trastorno depresivo recurrente, moderado |
| F41.0 | Trastorno de pánico |
| F41.1 | Ansiedad generalizada |
| F43.1 | Trastorno de estrés postraumático |
| F43.2 | Trastorno de adaptación |
| F60.3 | Trastorno de personalidad emocionalmente inestable |
| F84.0 | Trastorno autista |
| F90.0 | TDAH predominantemente inatento |
6. Notas de evolución — el formato SOAP en psicología
S — Subjetivo: Qué reporta el paciente esta sesión. Citas directas, cambios desde la última sesión, eventos relevantes de la semana.
O — Objetivo: Observaciones clínicas del terapeuta. EEM breve, comportamiento en sesión, tono emocional observado.
A — Análisis: Formulación clínica. Hipótesis de trabajo. Relación con objetivos terapéuticos. Avance o retroceso en indicadores clave.
P — Plan: Intervenciones realizadas en la sesión y próximos pasos. Tareas. Ajuste del plan de tratamiento si aplica.
Ejemplo de nota SOAP para depresión:
S: Paciente refiere "semana más estable que la anterior". Logró salir a caminar 2 días (meta de 3).
Reporta dificultad para levantarse por las mañanas, especialmente lunes.
Situación laboral: proyecto presentado, bien recibido por supervisor.
O: Presentación adecuada. Mayor contacto visual que sesiones previas. ánimo eutímico-leve.
Sin llanto en sesión. Habla fluida. No reporta ideas suicidas esta semana.
A: Mejoría gradual en comportamiento activación conductual. Meta de actividad física cumplida 66%.
Rumiación matutina persiste. Relación con supervisor como factor protector identificado.
P: Revisión de registro de pensamientos automáticos. Restructuración cognitiva: pensamiento
todo-o-nada sobre productividad. Meta próxima semana: activación física 3 días.
Próxima cita: 7 días.Confidencialidad: los límites que debes conocer
La confidencialidad en psicología tiene excepciones legales claras:
Debes quebrar la confidencialidad cuando:
- Hay riesgo inminente de daño al paciente (intento suicida inmediato)
- Hay riesgo inminente de daño a terceros identificados
- Hay sospecha de maltrato o abuso a un menor de edad
- Hay orden judicial
No tienes obligación de quebrar la confidencialidad cuando:
- El paciente tiene ideación suicida pasiva sin plan ni intención inmediata
- El paciente revela conducta ilegal del pasado sin riesgo presente
- Un familiar pide información sobre el paciente mayor de edad
Protocolo recomendado cuando surge riesgo:
- Documentar en la historia clínica la situación y la evaluación de riesgo
- Informar al paciente que la confidencialidad tiene límites y que esto es uno de ellos
- Contactar al familiar más cercano o al servicio de emergencias según la gravedad
- Registrar todas las acciones tomadas en la historia clínica
RIPS para psicología: lo específico
Archivo AC:
- CUPS para psicología:
890601(consulta primera vez psicología general) /890602(control) - El diagnóstico debe ser CIE-10 capítulo F
- Tipo de consulta: primera vez vs. control es relevante — en psicoterapia de proceso, todas las sesiones después de la evaluación inicial son “control”
Error frecuente: Registrar cada sesión de psicoterapia como “primera vez” — las EPS rechazan esto. La primera vez es la evaluación inicial; todas las sesiones posteriores son controles.
Custodia y acceso a la historia clínica
Tiempo de custodia:
- Historia clínica de adultos: mínimo 20 años desde la última atención
- Historia clínica de menores: hasta 20 años después de la mayoría de edad del paciente
¿Quién puede acceder?
- El paciente: siempre, a su propia historia
- El profesional que la elaboró
- Otro profesional de salud con autorización del paciente
- Autoridades judiciales: con orden judicial
- Familiares en caso de muerte del paciente, con limitaciones
Lo que nadie más puede ver:
- Empleadores (aunque lo soliciten)
- Compañías de seguros sin autorización del paciente
- Otros profesionales de salud sin autorización
La historia clínica psicológica bien hecha no es solo cumplimiento legal — es la herramienta que te permite hacer mejor tu trabajo clínico, tener continuidad entre sesiones y protegerte ante cualquier queja legal o ética.
Qlini para Psicología → — Notas SOAP especializadas, diagnósticos CIE-10 capítulo F preconfigurados y RIPS automáticos.